راهنمای کامل پوشش بیمه تکمیلی؛ چه مواردی را شامل می شود؟

این مقاله به طور جامع چگونگی پوشش هزینه های مختلف پزشکی شامل معاینات جاری، داروها، بستری شدن در بیمارستان، مراقبت های دندانپزشکی، چشم پزشکی و شنوایی شناسی را توسط بیمه سلامت و نقش حیاتی پوشش بیمه تکمیلی در کاهش هزینه های خارج از جیب بررسی می کند. این مطلب درصد بازپرداخت های معمول و مزایای اضافی بیمه های تکمیلی را در انواع خدمات درمانی توضیح می دهد.

مراقبت های جاری؛ معاینات، داروها و آزمایشات

معاینات پزشکی؛ چه کسی چه چیزی را پرداخت می کند؟

در یک معاینه توسط پزشک عمومی یا متخصص، بیمه سلامت 70% از تعرفه توافق شده را بازپرداخت می کند. اما موارد زیر بر عهده شما باقی می ماند: برای اطمینان از پوشش کامل، پوشش بیمه تکمیلی ضروری است.

• بخش باقی مانده (30% از تعرفه توافق شده)
• اضافه پرداخت ها در صورت عدم پایبندی پزشک به تعرفه پایه
• مشارکت ثابت 1 یورو، که هرگز توسط بیمه های تکمیلی بازپرداخت نمی شود

مثال: یک معاینه توسط پزشک عمومی بخش 1، 26.50 یورو هزینه دارد. بیمه سلامت 17.50 یورو (70% از 25 یورو، منهای 1 یورو مشارکت) را بازپرداخت می کند. بدون پوشش بیمه تکمیلی، 8 یورو برای پرداخت باقی می ماند. با بیمه تکمیلی که بخش باقی مانده را پوشش می دهد، به جز اضافه پرداخت ها، چیزی پرداخت نخواهید کرد.

خوب است بدانید: بیمه های تکمیلی اغلب بازپرداخت هایی تا 150% یا 200% از تعرفه پایه ارائه می دهند که برای پوشش اضافه پرداخت های متخصصان ایده آل است.

داروها؛ چه میزان پوشش داده می شود؟

بازپرداخت داروها بستگی به میزان خدمات پزشکی ارائه شده (SMR) آنها دارد:

• داروهای دارای SMR عمده یا مهم ➝ 65% تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی
• SMR متوسط ➝ 30%
• SMR پایین ➝ 15%
• داروهای غیرقابل بازپرداخت ➝ 0%

پوشش بیمه تکمیلی تمام یا بخشی از بخش باقی مانده را بسته به قرارداد تکمیل می کند. با این حال، برخی از داروهایی که برای رفاهی محسوب می شوند، تحت پوشش نیستند.

مثال: یک آنتی بیوتیک 10 یورویی که 65% آن بازپرداخت می شود، برای شما 3.50 یورو هزینه خواهد داشت. یک پوشش بیمه تکمیلی 100% این 3.50 یورو را پوشش می دهد، اما یک بیمه تکمیلی پایه ممکن است هیچ چیز را پوشش ندهد.

بستری شدن در بیمارستان؛ چه مقدار برای پرداخت باقی می ماند؟

بستری شدن در بیمارستان هزینه های بالایی را به همراه دارد: اقامت، اقدامات پزشکی، جراحی، اتاق خصوصی… خوشبختانه، یک پوشش بیمه تکمیلی خوب می تواند شما را از هزینه های سنگین نجات دهد.

هزینه های تحت پوشش

1. هزینه های اقامت: بیمه سلامت 80% از هزینه های بستری شدن در بیمارستان را بازپرداخت می کند (100% در صورت بیماری طولانی مدت یا زایمان).
2. بخش باقی مانده: بیمه تکمیلی معمولا آن را پوشش می دهد.
3. تعرفه ثابت بیمارستانی: 20 یورو در روز (15 یورو در روانپزشکی)، توسط بیمه تامین اجتماعی پوشش داده نمی شود اما اغلب توسط بیمه تکمیلی بازپرداخت می شود.
4. اتاق خصوصی: توسط بیمه سلامت بازپرداخت نمی شود، اما بسته به فرمول تحت پوشش قرار می گیرد (مثال: 50 یورو در شب، 100 یورو در شب…).
5. حق الزحمه پزشکی و اضافه پرداخت ها: بسیار متغیر، نیاز به پوشش بیمه تکمیلی با نرخ بازپرداخت خوب (150%، 200%، حتی 300% از تعرفه پایه) دارد.

مثال عملی: بستری شدن در بیمارستان به مدت 5 روز با یک اتاق خصوصی 70 یورو در شب، 350 یورو هزینه اضافی خواهد داشت. یک بیمه تکمیلی که 50 یورو در روز را پوشش می دهد، 100 یورو برای پرداخت باقی می گذارد.

مراقبت های دندانپزشکی؛ پوشش بیمه تکمیلی اغلب ضروری

مراقبت های دندانپزشکی از جمله گران ترین و کمترین بازپرداخت را توسط بیمه تامین اجتماعی دارند. خوشبختانه، بیمه تکمیلی نقش مهمی ایفا می کند، به خصوص برای پروتزها و ارتودنسی.

مراقبت های پایه

• جرم گیری، پوسیدگی، کشیدن دندان: 70% از تعرفه توافق شده بازپرداخت می شود (مثال: 30 یورو برای یک پوسیدگی ➝ 21 یورو بازپرداخت شده، 9 یورو بر عهده شما یا تحت پوشش بیمه تکمیلی).

پروتزهای دندانی

• روکش ها، بریج ها، ایمپلنت ها: توسط بیمه تامین اجتماعی کم یا بد بازپرداخت می شوند.
• با طرح 100% سلامت: برخی روکش ها (فلزی، سرامیکی روی دندان های قابل مشاهده) به طور کامل تحت پوشش قرار می گیرند.
• برای موارد دیگر: پوشش بیمه تکمیلی بر اساس درصدی از تعرفه پایه یا یک تعرفه ثابت سالانه بازپرداخت می کند (مثال: 300 یورو در سال برای پروتزها).

مثال: یک روکش به قیمت 600 یورو با بازپرداخت 120 یورویی از بیمه تامین اجتماعی، 480 یورو را برای پرداخت بر عهده شما می گذارد. یک بیمه تکمیلی با پوشش 300% از تعرفه تامین اجتماعی تا 360 یورو را پوشش می دهد و 120 یورو برای پرداخت باقی می گذارد.

چشم پزشکی؛ چگونه به خوبی بازپرداخت بگیریم؟

بازپرداخت عینک بستگی به طرح 100% سلامت و ضمانت های بیمه تکمیلی دارد.

عینک و لنز

• 100% سلامت: قاب + عدسی به طور کامل در یک محدوده خاص تحت پوشش قرار می گیرد.
• قاب های خارج از طرح 100% سلامت: بازپرداخت محدود توسط بیمه سلامت (مثال: 0.05 یورو برای یک قاب). بیمه تکمیلی یک تعرفه ثابت سالانه ارائه می دهد (مثال: 150 یورو برای قاب + عدسی).
• لنزهای تماسی: به جز بیماری های خاص، بازپرداخت نمی شوند، اما برخی بیمه های تکمیلی یک تعرفه ثابت را در نظر می گیرند (مثال: 100 یورو در سال).

مثال: یک جفت عینک 300 یورویی خارج از طرح 100% سلامت با تعرفه ثابت بیمه تکمیلی 200 یورو، 100 یورو برای پرداخت باقی می گذارد.

شنوایی شناسی؛ سمعک و بازپرداخت

از زمان اصلاحات طرح 100% سلامت، سمعک ها بهتر تحت پوشش قرار گرفته اند.

سمعک ها

• دستگاه های سبد 100% سلامت: به طور کامل توسط بیمه سلامت + بیمه تکمیلی بازپرداخت می شوند.
• دستگاه های رده بالا: بازپرداخت محدود (مثال: 400 یورو برای هر گوش توسط بیمه تامین اجتماعی، بیمه تکمیلی بر اساس قرارداد).

مثال: یک سمعک 2,000 یورویی با بازپرداخت 400 یورویی از بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی که 1,000 یورو را پوشش می دهد، 600 یورو را برای پرداخت بر عهده شما می گذارد.

سایر بازپرداخت ها؛ پوشش بیمه تکمیلی چه مواردی را پوشش می دهد (یا نمی دهد)

• طب مکمل (استئوپاتی، طب سوزنی و غیره): توسط بیمه تامین اجتماعی بازپرداخت نمی شوند، اما به طور فزاینده ای توسط بیمه های تکمیلی با یک تعرفه ثابت سالانه پوشش داده می شوند (مثال: 100 یورو در سال).
• درمان های آب گرم: به صورت جزئی تحت پوشش قرار می گیرند (65% از درمان ها، 70% از معاینات)، بیمه تکمیلی می تواند (اقامت، حمل و نقل) را تکمیل کند.
• پیشگیری از بارداری، واکسن های غیرالزامی، ترک سیگار: برخی بیمه های تکمیلی تعرفه های ثابت خاصی را پیشنهاد می کنند.

چگونه بیمه تکمیلی خود را به خوبی انتخاب کنیم؟

• نیازهای خود را ارزیابی کنید: آیا به بازپرداخت خوب برای چشم پزشکی نیاز دارید؟ دندانپزشکی؟ مراقبت های جاری؟
• پیشنهادات را مقایسه کنید: به سطوح تضمین ها و موارد استثنا دقت کنید.
• به سقف ها و دوره های انتظار توجه کنید: برخی بیمه های تکمیلی بازپرداخت سالانه را محدود می کنند یا قبل از پوشش، دوره انتظاری را اعمال می کنند.

این بحث به جزئیات پوشش هزینه های درمانی پرداخت و نشان داد که چگونه از قرار ملاقات های پزشکی روزمره و داروهای تجویزی گرفته تا رویدادهای مهمی مانند بستری شدن در بیمارستان و مراقبت های تخصصی در دندانپزشکی، چشم پزشکی و شنوایی شناسی، هزینه ها پوشش داده می شوند. درک نحوه تعامل بیمه سلامت پایه با طرح های بیمه تکمیلی برای مدیریت مؤثر هزینه های پزشکی و تضمین حمایت مالی جامع در برابر هزینه های غیرمنتظره بهداشتی کلیدی است.

Que rembourse une mutuelle ? Décryptage complet des prises en charge